NOM ET PRENOM DU LICENCIE :
DATE DE NAISSANCE :
PERE :
MERE :
NOM : PRENOM : NOM : PRENOM
ADRESSE :
TELEPHONE : TELEPHONE :
EMAIL : EMAIL :
TUTEUR :
NOM : PRENOM :
ADRESSE :
TELEPHONE :
EMAIL :
NOM : PRENOM : NOM : PRENOM
ADRESSE :
TELEPHONE : TELEPHONE :
EMAIL : EMAIL :
TUTEUR :
NOM : PRENOM :
ADRESSE :
TELEPHONE :
EMAIL :
- Fiche d’inscription remplie
- Demande de licence
- Une photo (avec nom et prénom au dos)
PRIX DE LA COTISATION : Possibilité d’échelonner le paiement en trois fois
- 1 licencié : 90 euros
- 2 licenciés : 170 euros
- 3 licenciés : 230 euros
- 4 licenciés : 310 euros
NOTA : Si vous bénéficiez de l’A.R.S, le département prend en charge 50 % de la cotisation sur présentation d’un justificatif.
IMPORTANT : Aucune licence ne sera délivrée sans le paiement et le dossier complet.
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX :
Allergies :
Groupe sanguin :
Je soussigné,
Agissant en tant que parent, tuteur légale de :
Nom : Prénom :
autorise le responsable du club à faire donner les soins médicaux et chirurgicaux nécessaires et m’engage également à rembourser l’intégralité des frais engagés par le club.
Fait à le
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »
